露店等の開設届出書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　南会津地方広域市町村圏組合
　消防署長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
開設期間	自
至	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日	営　業　時　間	開始　　　時　　 分
終了　　　時　　 分	
開設場所		
催しの名称		
開設店数		消　火　器　の
設　置　本　数		
現場責任者氏名	　　（電話　　　　　　　　　）	
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
 備考
　 １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　 ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所等の所在地を記入すること。
　 ３　露店等の開設場所、消火器の設置場所に係る略図及び避難経路図を添付すること。 
　 ４　※の欄は、記入しないこと。